Приложение к заявлению
Сведения об абитуриенте 
1.Ф.И.О.____________________________________________________________ 
2.Число, месяц и год рождения________________________________________   
3.Место рождения___________________________________________________ 4.Паспортные данные: серия_____________ номер_______________________ кем выдан  ________________________________________________________
дата выдачи______________ 
5.Образование     (какое учебное заведение окончил, когда и где)___________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________
6.Серия и номер аттестата (диплома)___________________________________
 7.Адрес регистрации по паспорту: индекс______________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________тел.______________8.Адрес фактического проживания: индекс______________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________тел.______________9.Приписное свидетельство или военный билет: серия____________________ номер____________________ дата выдачи______________________________ кем выдан_________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Сведения о родителях:  
Мать_____________________________________________________________ (Ф.И.О. год рождения) 
Место работы и должность __________________________________________
__________________________________________________________________тел._______________________________________________________________ Отец______________________________________________________________
(Ф.И.О. год рождения)
Место работы и должность___________________________________________  __________________________________________________________________тел._______________________________________________________________ 

11. Я, ____________________________________________________________,
не являюсь лицом с ограниченными возможностями здоровья	
имею ограниченные возможности здоровья				
имею инвалидность								
связанные с :
		  		нарушениями	зрения	£
		  		нарушениями	слуха		£
нарушениями опорно-двигательного аппарата	£
соматическими заболеваниями	£
Дата____________					Подпись________________